South Carolina Association of Community Action Partnerships

Early Head Start Child Care Partnerships

Child Health History (Expediente Médico)

Medical Condition Alert/Food And/or Other Allergy Alert and Formula
Center/centro: *
Class/clase:
Date/Fecha:
Child’s Name/Nombre del niño: *
Date of Birth/Fecha de nacimiento:
Parent’s Name/nombre de padre/madre: *
Phone Number:
Child’s Health Insurance/Medical Insurance::
Health Insurance Number:
Health Care Provider/Doctor/Clinic/Nombre del Médico o Clínica:
Dentist:

*If there is no Medical/Dental Home, a list of local providers and assistance with appointments is offered to parents.(Please give list of local providers to Parent.)

Please read and check the appropriate answer, for ALL questions. Also, where answered for ‘Yes’ answers, please provide additional information. /Favor de leer y marcar la respuesta apropiada (“Sí” o “No”) para todas las preguntas. Donde contesta “sí” y es indicado, denos más información.
1. Does your child have ANY medical condition?/
¿Tiene su niño ALGUNA condición médica?
(Examples: Asthma, Heart Condition, Diabetes, Seizures, Blood Disorder, Feeding Tube,Chewing/Swallowing Difficulties, Sickle Cell, Severe Behavior Problems, or any other type of medical condition)
(Ejemplos: asma, condiciones del corazón, diabetes, ataques, condiciones de sangre, sonda alimenticia, dificultad para masticar o tragar, célula de hoz, problemas graves de comportamiento u otra condición médica)
If yes, please list the condition and provide a written doctor’s statement with health plan./
Si es así, favor de apuntar la condición y entregar una nota del médico con el plan de salud.
2. Does your child taking any medications?/
¿Toma su niño alguna medicina?
Please list the medication(s)/
Favor de apuntar las medicinas
3. Will any medication be administered during school hours?/
¿Le daremos una medicina mientras está en la escuela?
If the medication may be administered during school hours, provide a written doctor’s statement, indicating the dosage and time schedule./
Si le daremos la medicina durante las horas de escuela, es necesario entregarnos una nota del médico con la dosis y el horario.
5. Please list any other allergies your child may have (for example: bees, pets, etc.)/
Si su niño es alérgico a cualquier otra cosa, por favor apúntela aquí (ejemplo: abejas, mascotas, etc.)
6. Is your child allergic to any foods?/
¿Es alérgico su niño a alguna comida?
If yes, please list, and provide a written doctor’s statement, including appropriate substitutions to be made./
Si es así, favor de apuntar, y necesita entregar una nota del médico, incluyendo los sustitutos apropiados.
7. Does your child have any food restrictions due to religious beliefs?/
¿Tiene su niño alguna restricción de dieta debido a creencias religiosas?
If yes, please list the food(s) and substitutes./
Si es así, favor de apuntar las comidas y los sustitutos
8. EHS Infants Only: (under one year of age) What type of formula are you feeding your baby?/
Para bebés solamente: (los que tienen menos que un año) ¿Qué tipo de fórmula le da a su bebé?
Name of Formula:
Nombre de Fórmula:

Does your child have any of the following medical conditions?/¿Tiene su niño alguna de las siguientes condiciones médicas:**

1. Allergies/alergias
If yes: List the allergy/¿A qué es alérgico?
2. Medicines you are currently taking/
Medicinas que toma actualmente
If yes: Please list them/Si es así favor de apuntarlas
3. Asthma/Asma
4. Do any family members smoke?/
¿Hay familiares que fuman?
5. Does anyone smoke inside the home?/
¿Alguien fuma en casa?
5. Does the child ride in a vehicle where someone smokes?/
¿Está el niño en el carro con alguien que fuma?
6. Diabetes/diabetes
7. Iron deficiency/anemia/
deficiencia de hierro/Anemia
If yes, how is this being treated?/
Si es así ¿Cuál es el tratamiento?
8. “Failure-to-thrive”/Retraso del crecimiento
9. Seizure Disorder/Attacks/Ataques *
If yes, please describe what the seizures looks like, medications taken, and date of last seizure./
Si es así (Describa los ataques.
¿Qué medicina toma y cuándo fue
la fecha del último ataque?)
10. Heart condition/
Condiciones del corazón
11. Severe Behavior Problems/
Problemas serios del comportamiento
12. Problems with vision/
Problemas de vista
If yes/Si es así: Glasses/Contact Lenses/Lentes

Name of Doctor
Name of ophthalmologist:/ Nombre del oftamólogo:
13. Problems with hearing./
Problemas auditivos
Tubes in ears/Tubos en los oídos
Hearing Aid/Headphones/Audífonos
Doctor or Therapists/
Médico o Terapistas
14. Have you ever been hospitalized or had an operation?/
¿Ha estado hospitalizado o le
han hecho una operación?
If Yes, Reason/Date/Si es así, Razón/Fecha
15. Do you frequently suffer from a sore throat, sinus infection, cough, nose infection or colds?
colds¿Sufre frecuentemente de dolor de garganta,
tos, infecciones en la nariz o resfríos
16. Do you frequently suffer from urinary tract infections or have trouble urinating?/
trouble urinating Sufre frecuentemente/
de infección de orina o dificultad para orinar
17. Do you have frequent stomach aches, diarrhea, or constipation?/
de dolores de estómago, diarrea o estreñimiento
18. List any other medical conditions or delays in developmental history not mentioned above./
Apunte cualquier otra condición o retrasos/
de desarrollo no mencionados arriba:
19. Any noticed delays in development (sitting up, walking, feeding self, and talking)?/
¿Ha notado algún retraso del desarrollo?
(Ej: Levantarse, caminar, comer, hablar)
Babynet or IFSP?
20. Did you carry your child for a full nine months?
¿Fue un embarazo de nueve meses?
If No, how many weeks?/
Si NO, ¿cuántas semanas?

Child’s birth weight:
 lbs.  oz.
21. Were the mother and baby hospitalized or did they receive special treatment at home for complications of delivery?/
¿Se quedaron la mamá y el bebé hospitalizados
o recibieron algún tratamiento especial
en casa por causa de complicaciones en el parto?
22. Is mother pregnant now?/Está la mamá embarazada ahora?
If Yes How many weeks?/
Si es así, ¿cuántas semanas?

I confirm that I have read and understand this form. *

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