South Carolina Association of Community Action Partnerships

Early Head Start Child Care Partnerships

Child Nutrition Form (Nutrición del Niño)

Child’s Full Name/Nombre del niño: *
Date/Fecha: *
Sex/Sexo:
Date of Birth/Fecha de nacimiento:
Center/centro: *
Parent’s Name/nombre de padre/madre: *
Phone Number:
Interviewed/Persona Entrevistada:
Relationship/Relación:
Health Care Provider/Doctor/Clinic/Nombre del Médico o Clínica:
Dentist/Dentista:

NUTRITION/Nutrición
1. Is your child allergic to any food?/¿Es alérgico su niño a alguna comida?

If yes: List the food/Si es así, ¿cuál comida?: What is the reaction?/¿Cómo reacciona?: What do you give instead?/¿Qué le da como sustituto por esta comida?
2. Is your child on a special diet for medical or religious reasons?
¿Sigue su niño una dieta especial (por razones médicas o religiosas)

If yes, what type of diet?/Si es así, ¿qué tipo de dieta?
3. Do you have diet orders for the food allergy or special diet?/
¿Tiene instrucciones especiales o una dieta especial?

If yes, EHS-CCP needs a copy. It is required prior to child entering the classroom.
Si es así, EHS-CCP necesita una copia. Es requisito de matrícula.
If no, please have your child’s doctor fill out the EHS-CCP allergy form. It is required for enrollment.
Si no, favor de pedir a su médico que llene este formulario de HS/EHS sobre las alergias. Es requisito de matrícula.

4. Describe your child’s appetite/¿Describa el apetito de su niño?
  
  
  
  

5. Does your child have trouble with:/¿Tiene su niño dificultades para:
Chewing?/¿masticar?
Swallowing?/¿tragar?
Feeding them self?/¿alimentarse?
Drinking from a cup?/¿usar un vaso?
Eating too fast?/¿comer muy rápido?
Choking on food?/¿se atraganta?
Stuffing their mouth with food?/¿Llena la boca con demasiada comida?
6. Only children under 1 year old: Is your child on breastmilk?
Solo para los niños que tienen menos que 1 año de edad:¿Toma su niño leche materna?

7. All Children: Are you concerned about your child’s well-being: Todos los niños ¿Se preocupa del bienestar de su niño?:

A picky eater?/¿es melindroso?
Underweight?/¿De peso más bajo que el normal
Overweight?/¿Sobrepeso?
Other?/¿Otro?
Do you want Registered Dietitian to contact you about issues?/
¿Si es así, le gustaría reunirse con la Nutricionista para hablar de estos asuntos?
If yes, please provide your phone number:/ Si es así, favor de darnos su número de teléfono:
I confirm that I have read and understand this form. *

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